今冬流感来袭，来势汹汹，全民抗击。据全国流感监测报告，此次冬季流感活动强度要强于往年，主要由甲型、乙型流感病毒引起，曾誉为“万能药”的板蓝根在此次流感中也并未获得有效治疗效果。1月9日，国家卫计委针对今冬流感的诊断和治疗发布《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》（下称方案），给出了权威的建议，10余种抗病毒药物、中成药和中药饮片等被列入方案。我院药学部根据国家相关要求，加强了流感防控工作的部署，细心梳理相关在院药品，针对地区流感趋势及医院收治病患特点，在口服奥司他韦紧缺的情况下，积极与配送公司联系，加班加点、积极备药并提供合理用药建议及应对方案。科学安排、精心组织、克服困难，全力做好药学服务，努力满足临床及患者需求，积极应战流感袭击。
根据卫计委公布的常用药目录，目前我院已储备抗流感药物有：
抗病毒药：奥司他韦胶囊、奥司他韦颗粒、帕拉米韦氯化钠注射液。
中成药：莲花轻瘟胶囊、清开灵胶囊、疏风解毒胶囊、银黄胶囊、小儿小儿豉翘清热颗粒。
在此次流感肆虐中，应充分弘扬中医药文化，利用中医辩证理论进行治疗。在中药治疗流感方面，除奥司他韦外，也可使用方案中所列的中成药：疏风解表、清热解毒类的金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊，以及银翘解毒类、桑菊感冒类等。其中儿童可选要为儿童抗感颗粒，小儿豉翘清热颗粒等。
临床用药过程中可从上述药物中选择对此次流感流行株敏感的抗病毒药物，注意区分普通感冒和流行性感冒，及早、合理应用抗流感病毒药物，避免盲目或不恰当地一种药物，造成过度用药、供货紧张等情况。治疗过程中需根据患者病理生理情况综合考虑，对于儿童、老年人、妊娠妇女、重症患者应特别注意，加强监护。规范和加强流感的临床用药管理，保证治疗和预防流感的有效性，从而达到缓解流感症状、降低并发症的发生率，降低病死率的目的。针对具体临床合理用药相关问题，推荐如下：
一、抗病毒治疗
1.抗流感病毒治疗时机
发病48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病 48h 内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过 48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。
无重症流感高危因素的患者，发病时间不足 48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。
2.抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂（NAI）可选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放，对甲型、乙型流感均有效。目前我国批准上市并在临床上主要使用的是口服奥司他韦、吸入扎那米韦和帕拉米韦氯化钠注射液。奥司他韦有2种剂型，颗粒剂(规格有15 mg和25 mg)和胶囊型(75 mg)。
（1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。
（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
（3）帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
以上药物在儿童流感诊断与治疗专家共识（2015）版中推荐使用疗程及用药剂量如下表示：
M2离子通道阻滞剂能阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制，但仅对甲型流感病毒有抑制作用，包括金刚烷胺和金刚乙胺2个品种。目前我国和全球的监测资料均表明几乎100%的季节性甲型流感病毒(H1N1、H3N2)对烷胺类药物耐药，不建议使用。
二、中医治疗
中医治疗的方案，分为“轻症辨证治疗方案”“重症辨证治疗方案”和“恢复期辨证治疗方案”，推荐了13个中成药和饮片。
1.轻症辨证治疗方案
（1）风热犯卫。
主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。
舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。
治法：疏风解表，清热解毒
基本方药：银翘散合桑菊饮加减
银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g
薄荷（后下）3g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。
加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g；
咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g；
腹泻加黄连6g、木香3g；
咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。
若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。
常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
（2）热毒袭肺。
主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。
舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺止咳
基本方药：麻杏石甘汤加减
炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g
浙贝母10g 桔梗10g 黄芩15g 柴胡15g 生甘草10g
煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。
加减：便秘加生大黄（后下）6g；
持续高热加青蒿15g、丹皮10g。
常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。
2.重症辨证治疗方案。
（1）毒热壅肺。
主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。
舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。
治法：解毒清热，泻肺活络
基本方药：宣白承气汤加减
炙麻黄6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g
鱼腥草15g 葶苈子10g 黄芩10g 浙贝母10g
生大黄（后下）6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）、安宫牛黄丸1丸；
腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）；
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。
（2）毒热内陷，内闭外脱。
主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。
舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。
治法：益气固脱，清热解毒
基本方药：参附汤加减
生晒参15g 炮附子（先煎）10g 黄连6g 金银花20g
生大黄6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳实10g
煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3.恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚，正气未复
主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。
舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。
治法：益气养阴
基本方药：沙参麦门冬汤加减
沙参15g 麦冬15g 五味子10g 浙贝母10g
杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷叶10g 焦三仙各10g
煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1．妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产,并应注意剂量，中病即止。
2．儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用。
三、临床使用注意事项
新版《流感诊疗方案》对流感抗病毒药物的使用范围做了进一步明确：抗流感病毒药物，只推荐神经氨酸酶抑制剂（NAI），对甲型、乙型流感均有效，包括奥司他韦（达菲）、扎那米韦、帕拉米韦。其中排名首位的是奥司他韦，此次最强流感季，全国各地出现“奥司他韦”抢购潮。但临床应用过程中仍需根据患者病情合理选择抗病毒治疗药物，避免出现盲目、集中地使用奥司他韦等NAI。
在此次流感肆虐中，应充分弘扬中医药文化，利用中医辩证理论进行治疗。在中药治疗流感方面，可使用方案中所列的中成药：疏风解表、清热解毒类的金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊，以及银翘解毒类、桑菊感冒类等。其中儿童可选要为儿童抗感颗粒，小儿豉翘清热颗粒等。
在药物预防上，药物预防可以使用奥司他韦、扎那米韦等，但药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施，疫苗接种才是预防流感的最有效手段。
参考资料：
1、 国家卫计委流行性感冒防治方案2018版
2、 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015版）
药学部
2018年1月12日