国务院2021年1月15日颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，有力提升医疗保障基金监管能力，为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。《条例》从2021年5月1日起正式实施。

《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

《条例》规定了参保人员的权利：享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务；有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉；有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

《条例》规定了参保人员的义务：应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。《条例》规定了以下行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为：

1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2、重复享受医疗保障待遇骗取医保基金；

3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益；

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了以上规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3至12个月。此外还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《条例》规定了定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

《条例》规定定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。（通讯员：医保部　周玲）